Untitled Document
Untitled Document

HOME > 재활진료 > 전문클리닉

 

 
허리통증

1. 허리 통증(요통)을 어떻게 이해할 것인가 ?

요통(허리의 통증)은 근골격계의 통증 중 가장 흔할 뿐 만 아니라 일생에서 인류의 60% 내지 90%가 심각한 요통을 경험하게 된다. 전 인류의 약 5%정도에서 1년에 1회 이상의 심한 요통을 경험한다고 알려져 있다. 이들 환자 중 11% 내지 40%에서 신경증상을 나타내는 좌골신경통과 유사한 증상을 나타낸다.

일반인들에게 요통이 뭐냐고 물으면, 90%이상이 ‘디스크’라고 대답한다. 왜 요통을 일으키는 원인으로 100가지가 넘는 질환이 알려져 있는데 왜 우리나라 사람들은 하필 영어로 된 ‘디스크’라는 말을 먼저 떠오르게 되는가? ‘디스크’는 아마도 추간판 탈출증을 일컽는 말로 이해가 된다.
필자의 경험으로 미국에서 요통으로 병원에 온 환자들에게 물어 봤을 때 디스크 운운하는 환자는 본적이 없다. 모두가 허리에 뭔가 문제가 있어서, 또는 허리가 아파서 왔다고 하지 디스크가 있어서 왔다고 하는 환자는 경험하지 못했다.
즉 우리나라 환자들처럼 디스크가 잘못되었을 거라고 미리 생각하지는 않는다는 것이다. 반면에 우리나라 환자들은 “허리가 아프면 ‘디스크’고, ‘디스크’는 수술하는 병이다”라는 그릇된 관념을 가진 분들이 많다.

이런 잘못된 인식 때문에 환자로서 병원에 왔을 때 ‘디스크’ 즉 사진상 추간판 돌출증이 있는 경우 어떠한 새로운 수술방법으로 수술을 권하는 의사는 유능하고 권위가 있어 보이고, 반대로 쉽게 생각하고 쉬면서 두고 봅시다 라던가, 수술이 아닌 방법으로 최선을 다하고 수술여부는 나중에 결정합시다라고 적극적인 수술을 유보 시키는 의사는 신뢰하지 않는 경향이 있다. 제발 서두르지 말 것을 권하고 싶다. 비수술적인 방법을 선택하고 효과적으로 치료의 목표에 이르게 하기 위해서는 간단히 투약하는 것에서부터 입원해서 치료하는 것 까지 환자나 의사의 인내하고 적극적인 노력이 필요하다. 수술을 하지 않는다고 해서 그냥 내버려 두면 저절로 해결되는 게 아니라는 것을 강조하고 싶다.

최근의 국내 연구 자료에 의하면 전혀 요통을 가지고 있지 않은 사람의 요추 컴퓨터 단층촬영 사진(CT) 상 33%가 추간판 탈출증이 확인되었다. 이들 중 많은 사람은 사진 만으로 판단한다면 상당히 요통이 심할 것으로 판단할 수 있겠지만 전혀 증상을 호소하지 않고 있다는 사실은 어떻게 설명하여야 하나? 이런 경우 소위 디스크와 요통을 어떻게 연관시켜 설명할 수 있겠는가?

서양과는 달리 유독 우리나라 환자는 왜 이렇게도 디스크환자(요통환자라는 표현이 옳겠지만)가 많고 왜 이리도 관심들이 많은가? 생체역학적으로 이해하고 실제 연구에 의하면 서양인의 생활습성에 비해 우리나라의 생활습관은 당연히 디스크 질환이 서양인에 비해 적은데도 불구하고 왜 이다지도 온 갖가지 치료 방법들이 선전되고 유행처럼 난무하는지? 그렇게 흔한 질환이고 치료법이 많다면 요통도 감기정도로 가볍게 생각할 수는 없겠는가???

요통이 있어도 대개가 경우 자연 치유되며, 90%는 의사의 도움 없이 증상이 없어지게 된다. 연구에 의하면 급성요통으로 의사의 도움이 필요로 하는 환자의 40%-50%는 1주 내에 증상이 호전되고, 수술을 하지 않고도 85%-90%는 6-12주내에 완전회복 된다고 한다. 또한 심각한 신경증상이 있는 환자일지라도 75% 이상은 6개월 내에 증상이 없어진다고 보고되어 있다.

필자의 판단으로는 요통과 요통의 치료에 대해 일반인들이 알고 있는 의료 상식 중 잘못 알려진 부분들이 많다고 생각된다. 잘못의 책임은 의료인 뿐만 아니라 요즘 유행처럼 생겨난 온갖 비의료인에 의해 시행되는 치료행위에 의한 그릇된 교육과 부정확한 사회보도와 우리나라 특유의 관습의 영향일 것이라고 생각된다. 허리가 남성이나 여성의 성적인 능력의 중요한 요인으로 이해하고 있는 것도 그 예일 것이며, 어떠 어떠한 치료법이 디스크를 완치 한다 던지 하는 것은 일반적인 지식을 오도하는 요인이 될 수 있다.

허리가 아프면 아픈 원인이 반드시 있기 때문에 아픈 것이고 그 원인이 밝혀 져야 하고 그 원인에 따라 치료방법이 결정되어 져야 할 것이다. 이 방법으로 그냥 방치해도 되는 경우에서부터 수술을 하여야 하는 것인가 수술이 아닌 다른 방법으로 치료해야 되는가를 잘 결정해야 될 것이다.

2. 무엇이 허리 통증을 유발하는가?

요통이 있는 부위인 요추부에는 디스크만 있는 것이 아니다. 생체역학적으로 설명하면 척추의 운동은 상하 인접한 두 척추체와 두 척추체 사이의 관절, 즉 앞쪽의 디스크(추간판)라는 연골과 두 개의 후방관절, 그리고 주위의 7개의 인대로 구성되어 있는 운동단위에 의해 주도 된다. 이 운동단위는 최소의 단위이며 또 중요한 것은 주위의 근육이다. 척추는 벽돌을 일렬로 쌓아 둔것과 같이 근본적으로 불안정된 구조물이다. 이 불안정한 골조를 척추사이의 관절과 인대 그리고 근육이 작용하여 비교적 안정되게 유지하고 있다.

전방부에 위치한 추간판은 주로 체중을 지지하고 상하에서 전해지는 부하에 대한 완충작용을 하는 정적인 기능을 담당하고, 쌍을 이루고 있는 척추후방관절은 척추운동을 조절하고 억제하는 기능 즉 동적인 기능을 하고 있다. 실제로 요통이 추간판의 돌출만으로 유발되는 것은 아니다. 척추의 운동단위를 구성하는 추간판과 두 개의 후방관절은 기능적으로 세관절간의 복합체를 형성하여 어느 한 개의 관절의 변성이 있으면 상호 영향을 미치게 된다. 필연적으로 이들 관절의 변성 이전에 주위의 인대나 근육에 비정상적인 부하가 가해지고 연부조직에 먼저 통증의 원인이 유발되게 된다.??

추간판 탈출증 자체가 심각한 요통의 원인으로 작용하지는 않는다. 추간판 탈출증이 신경압박을 유발하면 통증과 좌골신경통과 유사한 증상을 유발할 수 있지만, 대개의 경우 먼저 후방관절을 비롯한 주위 조직에 가해진 불리한 부하에 의한 통증이 유발되게 된다.

3. 요통의 진단은 어떻게 하나?

요통 만큼 육안으로 보이는 변형과 증상의 정도 또는 부위가 일치하지 않는 경우도 없을 것이다. 앞에서도 언급하였지만 국내의 한 연구에서 요통이 없는 일반인 중 사진상 거의 1/3에서 추간판 탈출이 확인되었다. 또 1984년과 1986년 미국에서의 연구에 의하면 요통을 가지고 있지 않는 일반인을 대상으로한 연구에서 컴퓨터 단층사진으로만 판단할 때 35%에서 심각한 정도의 추간판 탈출증이 있었다고 하였다. 이 연구에서 40세 이전의 일반인에서는 19%정도가 추간판 탈출증이 있었지만, 40세 이상인 경우 50% 이상에서 추간판 탈출증과 척추후방관절 병성 등의 충분히 요통이 있을 것으로 판단되는 비정상 소견이 발견되었다. 예를 들어 설명한 부산의대 재활의학과의 연구와 미국의 연구를 보면 요통환자의 진단에 있어 암시하는 바가 크다고 본다. 즉 MRI를 포함한 최첨단의 영상기술을 동원하더라도 사진에만 의존한 진단방법으로 만으로
진단의 정확성을 기할 수 없다는 것을 단적으로 설명해 주고 있다고 볼 수 있다. 심지어 환자의 증상은 오른쪽임에도 불구하고 사진상의 이상은 왼쪽에 보이는 경우도 드물지가 않다.

요통의 진단에 가장 중요한 것은 환자의 자세의 이상과 보행의 변화, 근육의 힘의 정확한 검사, 감각변화의 철저한 검사, 그리고 통증의 부위를 면밀히 만져보는 것이며, 무엇보다도 정적인 상태에서 뿐만 아니라 동적인 상태에서의 검사가 필수적이다. 이들 기본의 검사를 중요시하는 의사가 요통환자들이 가장 신뢰할 수 있는 의사일 것이다.

요통의 원인이 되는 질환은 자세의 이상으로 인한 근육의 과긴장, 염좌 등의 연부조직의 이상, 추간판 탈출증, 척추후방관절염, 척추관 협착증이나 척추 이분증과 같은 흔한 이상에서부터 척추 종양에 까지 다양하다. 따라서 기본적인 혈액검사,
류마티스 관절염이나 강직성 척수염과 같은 관절염에 대한 검사를 비롯하여 단순 방사선 검사와 나아가 CT나 MRI같은 정밀방사선 검사가 필요하다.

신경압박의 여부를 진단하고 이를 배제하기 위해서는 근전도검사를 하여야 하며, 근전도검사에 의해 신경의 생리학적인 변화를 정확하게 검사할 수 있다. 방사선학적인 검사가 형태적인 이상을 검사하는 방법이라면 근전도 검사는 신경의 변화에 의한 통증을 평가하는 유일한 방법이라고 할 수 있다. 근전도 검사는 앞에서 설명한 검사에 의한 임상적인 진단을 확실히 확인하고, 신경압박의 부위의 결정, 신경손상의 정도의 판단을 위해, 향후의 치료에 대한 예후를 결정하기 위해서 반드시 시행해야할 검사이다.

4. 비수술적 치료와 비수술적 치료의 선택

요통환자가 찾게 되는 전문과목은 주로 재활의학과, 정형외과, 그리고 신경외과 일 것이며, 이들 과의 전문의들이 척추의 생역학과 병리를 가장 잘 이해하고 있으며, 진단과 치료의 계획에 가장 적절한 지식을 가지고 도움을 줄수 있을 것이다. 요통의 적절한 진단과 치료를 위해서는 이들 세 과의 전문의의 상호 보완적인 관계의 정립이 필요하며 재활의학과 의사는 일반적인 진단방법 이외에 근전도를 사용한 평가와 물리치료, 약물치료, 척추후방관절내 주사나 경막외 주사 등의 비수술적 치료를 주로 담당하게 되며, 수술이 필요하다고 판단될 경우 정형외과나 신경외과의에 의한 적절한 수술치료를 받도록 하는 중재적인 역할을 수행한다.

우리나라에서의 정확한 통계는 없으나, 캐나다에서의 연구에 의하면 요통으로 병원을 찾게 되는 환자 중 1% 정도가 수술치료를 필요로 하게 된다. 또한 점차 비수술적인 치료방법이 다양화됨에 따라 수술치료의 결정이 미루어지고 빈도가 줄어드는 경향을 보이고 있다.

요통환자 중 비수술적인 치료를 선택하여야 할 경우는

1) 현재의 요통과 좌골신경통이 처음이며, 이를 위해 적절한 비수술적 치료를 받지 않은 경우,
2) 통증이 일정한 양상을 보이지 않거나 시간과 상황에 따른 변화가 뚜렷한 경우,
3) 장기간의 간헐적인 요통인 경우, 4) 요통이나 좌골신경압박 증상이 검사소견과 일치하지 않는 경우, 그리고
4) 증상의 호전이 있는 경우를 들수 있다.
그러나
1) 참을 수 없을 정도의 심한 통증이 지속적일 경우,
2) 근전도검사에서 확인된 신경압박 증상이 점차 심해질 때,
그리고
3) 마미신경의 압박에 의한 배뇨기능의 장애가 유발된 경우에는 수술적인 치료를 고려하게 된다. 그러나 대개의 경우 최소 2-3주간의 비수술적인 방법에 의한 치료 후 수술여부를 결정하는 것이 바람직하다.

아래에서는 요통의 치료를 위해 사용되어지는 비수술적인 방법을 대략적으로 설명하고자 한다.

1) 침상안정

요통의 양상과 구조적인 변화의 상태를 기준으로 판단하여야 하며, 어떠한 자세로 얼마간의 기간동안, 어느 정도의 수준으로 침상안정을 시킬 것인가를 결정하여야 한다. 급성기의 요통의 치료 전략에 있어 침상안정에 대한 적절한 처방이 가장 중요하다고 할 수 있다.

2) 약물치료

요통 환자들이 병원에 가게 되면 거의가 어떠한 형태이던 약을 복용하게 된다. 일반적으로 사용되어지고 있는 약물은 비스테로이드성의 소염진통제, 근이완제, 항우울제, 항경련제 등의 약물이 선택되어지고 있을 것이다. 약물을 처방하기 전에 다음과 같은 몇 가지점을 고려하여야 한다.

(1) 이환자에게 약을 처방 하고자 하는 목적이 무엇인가?
(2) 이 목적을 위해 어떠한 종류의 약을 처방 하여야 하는가?
(3) 처방된 약물이 가지는 부작용은 무엇이며 부작용이 있더라도 의도하는 치료방향을 벗어나지는 않는가?
(4) 이 약물을 투여함에 있어 지켜야 할 점을 환자가 잘 이해하고 따를 수 있는가?

3) 주사 치료

비수술적 치료방법 중 가장 나중에 고려해야 할 치료도구이다. 경막외 주사나 후방관절 내 주사를 고려하기 전에 반드시 방사선 검사, 근전도 등에 대한 철저한 검사가 선행되어야하고 무엇보다 중요한 것은 선택적인 주사에 의한 치료효과는 시술을 하는 의사가 어느 정도 척추의 생역학이나 질환에 대한 이해가 잘되어 있는가에 달려있다고 해도 과언이 아니다. 대표적인 선택적 주사치료는 경막외주사, 척추후방관절내 주사, 척추후방관절로 가는 감각신경의 선택적 차단, 신경근부위에 직접 주사하는 방법을 들 수 있다. 이들 주사 치료는 방사선과 근전도를 비롯한 전기자극의 감시 하에 시행하면 단기간에 비교적 쉽게 할 수 있는 치료 방법이다. 그러나 요통환자에서 초기 치료방법으로 경막외 주사 등의 주사치료가 선택되어 사용되는 것은 바람직하지 못하며, 또한 이들 주사 치료에 대한 맹신도 잘못 된 의학상식 중의 하나라고 지적하고
싶다.